La telemedicina entra ufficialmente nel Servizio Sanitario Nazionale

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L’oncologia è una delle discipline mediche in cui il contributo della telemedicina può rivelarsi assai prezioso. Con decisione storica, la Conferenza Stato-Regioni ha approvato un documento che ne sancisce l’ingresso nel SSN e definisce alcune tipologie di prestazioni sanitarie erogabili a distanza

Nel nostro Paese, l’impatto della pandemia da Covid-19 sulla cura dei tumori è stato drammatico, ove si consideri che nei primi cinque mesi del 2020 sono stati eseguiti circa un milione e quattrocentomila esami di screening in meno rispetto al medesimo periodo dell’anno precedente. Questo si è tradotto in una drastica riduzione delle nuove diagnosi oncologiche, circostanza destinata a comportare inevitabilmente l’individuazione di numerose neoplasie in fase ormai avanzata, con ridotte probabilità di guarigione (e con aggravio di risorse per i relativi trattamenti).

Per tale ragione, in tempi recenti sono divenute sempre più pressanti le richieste nei confronti delle Istituzioni da parte dell’Associazione Italiana di Oncologia Medica finalizzate alla destinazione di maggiori fondi per la lotta contro il cancro, non solo per le terapie, ma anche per il potenziamento della telemedicina e per l’attivazione di percorsi definiti di collaborazione con la medicina del territorio.

Per altro, durante il Congresso della Società Europea di Oncologia Medica, svoltosi in forma virtuale nello scorso autunno, l’impatto del Covid-19 sull’oncologia e la necessità di individuare nuovi strumenti per fronteggiare le conseguenze del virus sono stati argomenti al centro della discussione.

Sicuramente, l’oncologia è una delle discipline mediche in cui il contributo della telemedicina può rivelarsi più prezioso, non solo nel corso dell’attuale emergenza pandemica, ma – in prospettiva – anche nell’auspicato ritorno alla normalità post Covid-19.

Pur non potendo sostituire le visite in presenza, i contatti telefonici e telematici consentono la tempestiva discussione degli esami di laboratorio e strumentali, nonché l’immediata individuazione di eventuali segnali o sintomi di una neoplasia.

Tanto premesso, nei giorni scorsi è intervenuta nel nostro ordinamento una svolta tanto attesa e – nel contempo – un concreto elemento di apertura e di innovazione organizzativa nel processo medico-assistenziale.

In particolare, è stato approvato da parte della Conferenza permanente tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano – nella seduta del 17 Dicembre 2020 – un documento recante “Indicazioni nazionali per l’erogazione di prestazioni in telemedicina”; questo accordo (giunto dopo anni di attesa) ha sancito l’ingresso ufficiale della telemedicina nel Servizio Sanitario Nazionale.

Secondo il suddetto documento, la telemedicina sarà inclusa nella pratica clinica ed assistenziale, e potrà essere impiegata in diversi ambiti (come, l’emergenza sanitaria, il controllo delle patologie di particolare rilievo per il SSN, l’accessibilità ai servizi diagnostici e la continuità assistenziale).

Dunque, le prestazioni sanitarie in telemedicina (fino ad oggi considerate soltanto una diversa modalità di erogazione di prestazioni sanitarie già incluse nei Livelli Essenziali di Assistenza, ed impiegate in contesti molto delimitati o dettate dall’utilità del momento) hanno ricevuto il proprio ufficiale riconoscimento, entrando nelle opportunità offerte dal SSN ed acquisendo il medesimo valore delle prestazioni sanitarie in presenza.

Proviamo ad illustrare alcuni profili del documento approvato, relativi alle distinte prestazioni in telemedicina ricomprese nei LEA ed ai criteri da adottare a livello nazionale per la loro erogazione.

La televisita

In primis, la televisita viene definita quale atto medico in cui il professionista sanitario interagisce a distanza – e in tempo reale – con il paziente, valendosi anche del supporto di un caregiver. Al riguardo, va chiarito che (come stabilito anche dal Codice di Deontologia Medica) la televisita non può mai essere intesa quale mezzo che comporti la conduzione esclusivamente a distanza della relazione medico-paziente, né può essere mai automaticamente considerata sostitutiva della prima visita in presenza. Compete al medico la decisione in merito ai casi e alla misura in cui – nel primario interesse del paziente – possa farsi ricorso alla televisita, valendosi anche dei suoi relativi strumenti per le attività di rilevazione (o monitoraggio a distanza) dei parametri biologici e di sorveglianza clinica. Dunque, l’utilizzo della televisita è da intendersi limitato alle attività di controllo del paziente, la cui diagnosi sia stata formulata nel corso e all’esito della visita in presenza.

Il documento sottolinea la necessità di garantire, in via telematica, l’acquisizione di eventuale documentazione clinica funzionale alla visita (referti di esami di laboratorio, diagnostica strumentale, et cetera), privilegiando l’integrazione tra cartelle cliniche e fascicolo sanitario.

Durante la televisita un operatore sanitario che stia accanto al paziente può assistere il medico (distante) e, nel contempo, aiutare il paziente. Deve essere sempre possibile lo scambio in tempo reale di dati clinici, referti medici, immagini, audio-video relativi al paziente. L’anamnesi può essere raccolta a mezzo di video-chiamata. Ovviamente, spetta al medico decidere in quale misura l’esame obiettivo a distanza (compatibilmente con le tecnologie disponibili e le eventuali conseguenti limitazioni) possa considerarsi sufficiente nel caso specifico o se il suo completamento necessiti di una visita in presenza. 

Sono erogabili in televisita le prestazioni ambulatoriali che non richiedono la completezza dell’esame obiettivo del paziente (composto da ispezione, palpazione, percussione e auscultazione) e in presenza di almeno una delle seguenti condizioni: a) il paziente necessiti della prestazione nell’ambito di un PAI (Piano Assistenziale Individualizzato) o di un PDTA (Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale); b) il paziente sia inserito in un percorso di “follow up” da patologia nota; c) il paziente necessiti di controllo, monitoraggio, conferma, aggiustamento o cambiamento della terapia in corso; d) il paziente necessiti di valutazione anamnestica per la prescrizione di esami di diagnosi, o di stadiazione di patologia nota o sospetta; e) il paziente necessiti della verifica da parte del medico degli esiti di esami effettuati, cui possa seguire la prescrizione di eventuali approfondimenti oppure di una terapia.

A differenza delle visite mediche tradizionali, l’erogazione del servizio di telemedicina necessita dell’adesione preventiva del paziente (o di familiare autorizzato) al fine di confermare, tra l’altro, la disponibilità di un contatto telematico per l’interazione documentale/informativa con lo specialista, nonché di accedere a un sistema di comunicazione remota secondo le specifiche tecniche e la vigente normativa in materia di privacy e sicurezza.

Il paziente deve essere in grado di mettere a disposizione un contatto telematico per la televisita con lo specialista. Qualora non disponga presso il proprio domicilio degli strumenti informatici necessari, dovrà essere garantita la possibilità di accedere a strutture territoriali della ASL (oggi, ATS) o presso postazioni dedicate messe a disposizione da enti prossimi al domicilio del paziente stesso, nonché farmacie o studi dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Libera Scelta.

Comunque, il collegamento deve avvenire in tempo reale e consentire al medico di osservare il paziente e interagire con lui, anche avvalendosi – qualora sia necessario – del supporto del caregiver presso il paziente nella gestione della comunicazione.

Il teleconsulto medico

Il teleconsulto medico è definito nel documento come un atto medico in cui il professionista interagisce a distanza con uno o più medici per dialogare (anche tramite video-chiamata) in merito alla situazione clinica di un paziente, basandosi innanzitutto sulla condivisione di tutti i dati clinici, i referti, le immagini, gli audio-video riguardanti il caso specifico. I suddetti elementi devono essere condivisi per via telematica, sotto forma di file digitali idonei e adeguati per lo svolgimento delle attività degli specialisti sanitari in collegamento. Il teleconsulto tra medici può svolgersi anche in modalità asincrona, quando la situazione del paziente lo consenta in sicurezza. Nel caso in cui il paziente sia presente al teleconsulto, esso si svolge in tempo reale, utilizzando modalità operative analoghe a quelle di un televisita e si configura come una visita multidisciplinare.

Il teleconsulto è finalizzato alla condivisione di scelte mediche da parte dei medici coinvolti riguardo ad un paziente, e costituisce anche una modalità per pervenire ad una “second opinion” specialistica (ove richiesta). Esso contribuisce alla definizione del referto che viene redatto all’esito della visita al paziente, ma non dà luogo ad un referto a sé stante.

La teleconsulenza medico-sanitaria

La teleconsulenza medico-sanitaria è definita nel documento come un’attività sanitaria non necessariamente medica ma comunque specifica delle prestazioni sanitarie, svolta a distanza ed eseguita da due o più persone che hanno differenti responsabilità rispetto al caso specifico. Essa consiste nella richiesta di supporto durante lo svolgimento di attività sanitarie, cui segue una video-chiamata nella quale il professionista interpellato fornisce all’altro (o agli altri) indicazioni per la presa di decisione e/o per la corretta esecuzione di attività assistenziali rivolte al paziente.

La teleconsulenza può essere svolta in presenza del paziente oppure in maniera differita. In tale attività è essenziale l’interazione diretta a mezzo video-chiamata, ma è sempre necessario garantire all’occorrenza la possibilità di condividere almeno tutti i dati clinici, i referti e le immagini riguardanti il caso specifico. La teleconsulenza è un’attività su richiesta, ma sempre programmata, e non può farsi ricorso ad essa per surrogare le attività di soccorso.

La teleassistenza da parte di professioni sanitarie

La teleassistenza da parte di professioni sanitarie (infermiere, fisioterapista, logopedista, et cetera) è definita nel documento come un atto professionale di pertinenza della relativa professione sanitaria che si fonda sull’interazione a distanza tra il professionista e il paziente (eventualmente accompagnato da un caregiver) a mezzo di videochiamata, cui si può all’occorrenza aggiungere la condivisione di dati, referti o immagini.

Il professionista che svolge attività di teleassistenza può anche utilizzare idonee app per somministrare questionari, condividere immagini o video-tutorial su attività specifiche. La teleassistenza è finalizzata ad agevolare il corretto svolgimento di attività assistenziali, eseguibili prevalentemente a domicilio. Essa è prevalentemente programmata e ripetibile in base a specifici programmi di accompagnamento del paziente.

La telerefertazione

La telerefertazione è una relazione rilasciata dal medico che ha sottoposto un paziente a esame clinico o strumentale, il cui contenuto è quello tipico delle refertazioni compiute in presenza. Essa viene scritta e trasmessa per mezzo di sistemi digitali e di telecomunicazione. Il medico redige e trasmette il referto in tempi adeguati alle esigenze cliniche del paziente e in modo concorde con l’altro medico che ha richiesto l’esame clinico o strumentale. Quando risulti utile al paziente, il telereferto può essere rilasciato successivamente all’esecuzione tradizionale in presenza dell’esame clinico o strumentale. Il medico richiedente è tenuto ad informare costantemente il medico che ha eseguito il telereferto sull’andamento clinico del paziente.

I requisiti per l’implementazione strutturale della telemedicina nelle attività delle aziende sanitarie

Come già evidenziato con riguardo alla televisita, l’attivazione delle prestazioni in telemedicina richiede l’adesione preventiva del paziente, al fine di confermare la disponibilità di un contatto telematico per l’interazione documentale e informativa con il professionista medico sanitario e di accedere ad un sistema di comunicazione remota secondo le specifiche tecniche e le normative vigenti in materia di privacy e sicurezza. Naturalmente, l’adesione del paziente deve essere preceduta da una adeguata e puntuale informativa, conforme alla normativa vigente, e tale da consentire al paziente l’acquisizione della giusta consapevolezza circa l’obiettivo, i vantaggi e i rischi connessi, la gestione delle informazioni, le strutture e i professionisti coinvolti con i relativi compiti e responsabilità.

Ogni prestazione in telemedicina comporta per il medico che la pone in essere l’assunzione di una piena responsabilità professionale, parimenti a quanto si verifica per qualsivoglia atto sanitario realizzato nell’esercizio della propria professione, tenendo nel dovuto conto la corretta gestione delle limitazioni dovute alla distanza fisica con il paziente, nonché il rispetto delle norme sul trattamento dei dati clinici e personali.

Nella disponibilità dell’operatore sanitario, unitamente ai consueti strumenti che supportano una visita o altra prestazione sanitaria in presenza (agenda degli appuntamenti, documentazione clinica necessaria alla valutazione in atto, cartella clinica del paziente), dovranno rientrare i seguenti strumenti: la disponibilità di una rete internet, la presenza di un portale web a cui ciascun operatore sanitario possa accedere con il proprio account per la gestione dei pazienti, un’applicazione web che consenta il login di ogni paziente previa verifica dell’identità attraverso gli strumenti di cui il paziente stesso disponga (computer, tablet, smartphone).

Al riguardo, il documento impone – quale requisito – la certificazione dell’hardware e/o del software come dispositivo medico, idonea alla tipologia di prestazione in telemedicina che si intende effettuare.

Poiché il nostro Paese non ha ancora maturato esperienze di utilizzo su larga di tali sistemi, il documento sconsiglia – a titolo precauzionale – l’erogazione di prestazioni in telemedicina nelle seguenti situazioni: a) pazienti con patologie acute o riacutizzazioni di patologie croniche in atto; b) pazienti con patologie croniche e fragilità o con disabilità che rendano imprudente la permanenza a domicilio.

Naturalmente, la valutazione finale degli strumenti idonei per il singolo paziente spetta al medico che ne ha la responsabilità.

Secondo il documento, non rientrano tra le attività riconducibili alla telemedicina il triage e la consulenza telefonica effettuati da medici o operatori sanitari verso i pazienti allo scopo di indicare il più appropriato percorso diagnostico/terapeutico.

Il documento fa espresso rimando a successivi documenti per la definizione di regole omogenee per ulteriori prestazioni in telemedicina ritenute di rilevanza strategica per il SSN (come al teleriabilitazione, la telecertificazione e il telemonitoraggio).

Quanto al sistema remunerativo e tariffario, per tutte le prestazioni sanitarie erogate a distanza si applica il quadro normativo nazionale e regionale che regolamenta l’accesso ai diversi Livelli Essenziali di Assistenza, il sistema di remunerazione e tariffazione vigente per l’erogazione delle medesime prestazioni in modalità “tradizionale”, ivi incluse le norme per l’eventuale compartecipazione alla spesa.

Per quanto concerne le aziende sanitarie, il documento stabilisce che – per l’erogazione di prestazioni in telemedicina – esse devono rispettare una serie di requisiti aggiuntivi rispetto a quelli richiesti per lo svolgimento di prestazioni in regime ambulatoriale.

La aziende sanitarie devono designare un Direttore/Responsabile Sanitario che garantisca l’organizzazione tecnico-sanitaria e la sussistenza dei necessari standard prestazionali per le attività cliniche erogate in telemedicina, e individuare una figura professionale di comprovata e specifica esperienza quale responsabile della gestione e della manutenzione delle tecnologie e dell’infrastruttura informatica atta a garantire l’erogazione di servizi in telemedicina.

Inoltre, le aziende devono erogare i servizi in telemedicina ricorrendo a personale munito di adeguate qualifiche, conoscenze e competenze, e garantire un piano di formazione periodico (per tutti gli utilizzatori, compresi i pazienti e i caregivers) in grado di assicurare nel tempo il mantenimento delle necessarie competenze.

Le aziende devono consentire a ciascun utente l’accesso e la consultazione dei propri dati (acquisiti, gestiti e archiviati nell’ambito dei servizi erogati in telemedicina) e adottare sistemi per la gestione della cybersecurity (predisponendo un piano di valutazione dei rischi commisurato alla tipologia di servizi forniti in telemedicina).

Come si vede, trattasi di un complesso di requisiti alquanto onerosi per le aziende sanitarie che richiedono un approccio sistemico e professionale alla telemedicina.

La telemedicina deve progressivamente inserirsi e svilupparsi nel contesto clinico e assistenziale delle aziende sanitarie, attraverso una stretta integrazione tecnica, organizzativa e professionale.

A questo punto, riportiamo testualmente un estratto del documento approvato: “In questo momento storico essenziale, un rinnovamento organizzativo e culturale teso a una diffusa e uniforme traduzione operativa dei princìpi di primary health care raccomandati dall’OMS e la riorganizzazione delle attività sanitarie, clinico-assistenziali e di riabilitazione devono poter garantire la massima continuità assistenziale e l’empowerment del paziente, con il minimo rischio di diffusione del virus a utenti, operatori e familiari. Le indicazioni contenute nel presente documento saranno oggetto di aggiornamento periodico, anche in relazione all’evoluzione delle tecnologie, e seguiranno altri documenti simili al presente relativi ad ulteriori prestazioni di telemedicina, al fine di garantire una progressiva estensione e applicazione in tutti gli ambiti assistenziali in cui essa può contribuire a migliorare la qualità dell’assistenza”.

Avv. Michele Ametrano

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