Il Diritto dei malati oncologici alle cure in centri di specializzazione all’estero

Il Servizio Sanitario Nazionale riconosce ai cittadini malati di cancro il diritto di usufruire dell’assistenza sanitaria in centri di altissima specializzazione all’estero per prestazioni non ottenibili tempestivamente nel nostro Paese

Il Servizio Sanitario Nazionale riconosce, in via di eccezione e dietro comprovata richiesta alla Azienda Sanitaria Locale di appartenenza, il diritto all’assistenza sanitaria all’estero in favore dei cittadini italiani residenti in Italia e dei cittadini stranieri (comunitari e non, e dei loro familiari a carico) regolarmente soggiornanti nel nostro Paese e iscritti al SSN, che siano malati di cancro nonché affetti da gravi o rare patologie, soltanto presso centri di altissima specializzazione per prestazioni di diagnosi, cura e riabilitazione (pagate direttamente o parzialmente rimborsate dal SSN) non ottenibili in Italia – in modo tempestivo o in forma adeguata al particolare caso clinico – presso le nostre strutture pubbliche o private accreditate.

Come si vedrà, la procedura varia a seconda delle modalità di assistenza e del Paese in cui è necessario ricevere le cure. Occorre distinguere, da una parte, gli Stati dell’Unione Europea e quelli con i quali l’Italia ha stipulato apposite convenzioni e, dall’altra, gli Stati extra-comunitari non convenzionati con l’Italia.

Al riguardo, il Decreto Legislativo del 4 marzo 2014 n. 38 (entrato in vigore il 5 aprile 2014) ha dato concreta attuazione alla Direttiva Europea 2011/24 concernente l’applicazione dei diritti dei pazienti relativi all’assistenza sanitaria transfrontaliera, nonché alla Direttiva Europea 2012/52 comportante misure destinate ad agevolare il riconoscimento delle ricette mediche emesse in un altro Stato membro.

Dunque, per poter accedere ai centri esteri altamente specializzati occorre la preventiva autorizzazione da parte della ASL di residenza.

Per ottenerla è necessario presentare una apposita richiesta (utilizzando un modulo specifico) presso l’ufficio competente dell’Azienda Sanitaria Locale di appartenenza, accompagnata da un’attestazione del medico specialista pubblico o privato (che certifichi l’impossibilità di ricevere in Italia cure adeguate immediate e, nel contempo, indichi anche la struttura estera prescelta), nonché da eventuale altra documentazione richiesta dalla regione di residenza.

Ai fini della concessione dell’eventuale autorizzazione, la ASL trasmette la domanda e l’eventuale documentazione sanitaria al Centro Regionale di Riferimento (CRR), entro 3 giorni dalla richiesta. Il CRR, valutata la presenza dei requisiti sanitari per beneficiare delle prestazioni richieste presso la struttura estera, comunica il proprio parere motivato al cittadino ed alla ASL entro 7 giorni dalla ricezione della richiesta.

Il mancato pronunciamento da parte del CRR entro il suddetto termine comporta una valutazione di tacito accoglimento.

In presenza del parere favorevole (espresso o tacito) da parte del CRR, la ASL rilascia al malato il modello E112/S2 (per i Paesi UE) o modello similare (per i Paesi convenzionati) da presentare al centro di altissima specializzazione all’estero. In possesso dei suddetti modelli, il malato riceve assistenza gratuita se il centro di altissima specializzazione all’estero presso il quale avviene il ricovero è una struttura pubblica o privata accreditata operante in uno Stato appartenente all’Unione Europea/Spazio Economico Europeo oppure se il centro di altissima specializzazione all’estero è una struttura pubblica o privata accreditata operante in un Stato che abbia stipulato una convenzione per la sicurezza sociale con lo Stato italiano; dunque, il malato usufruisce del diritto al medesimo trattamento riservato ai cittadini dello Stato in cui avviene il ricovero e al trattamento di assistenza diretta da parte della ASL (assistenza in forma diretta).

La ASL rilascia, invece, apposita autorizzazione scritta se il centro di altissima specializzazione (struttura pubblica o privata) all’estero presso il quale deve avvenire il ricovero si trova in uno Stato extra-comunitario, se è una struttura privata operante in uno Stato appartenente all’Unione Europea/Spazio Economico Europeo o in uno Stato convenzionato con l’Italia, oppure se è una struttura pubblica operante in uno Stato non convenzionato con l’Italia; con tale autorizzazione, la prestazione sanitaria è riconosciuta dalla ASL in regime di assistenza indiretta (assistenza in forma indiretta).

Contro le eventuali decisioni di diniego dell’ASL, dovute al parere negativo pronunciato dal CRR, l’interessato può ricorrere in sede amministrativa presso il Direttore Generale della ASL o in sede giudiziaria presso il Tribunale Amministrativo Regionale (TAR).

Dunque, relativamente alle prestazioni sanitarie presso strutture di altissima specializzazione all’estero, sono previste due differenti modalità di assistenza (che in entrambi i casi richiedono il rilascio dell’autorizzazione da parte della Asl di appartenenza): l’assistenza in forma diretta (in tal caso, le prestazioni sanitarie sono pagate direttamente dalla ASL, rimanendo a carico del malato l’eventuale ticket sanitario applicato dallo Stato di destinazione); l’assistenza in forma indiretta (in tal caso, il malato deve anticipare le spese autorizzate relativamente alle prestazioni sanitarie all’estero, per le quali potrà successivamente richiedere un parziale rimborso alla propria ASL, al rientro in Italia e secondo i criteri che tra poco vedremo).

Per le prestazioni sanitarie di comprovata eccezionale gravità ed urgenza, ivi comprese quelle usufruite dai cittadini malati che si trovino già all’estero, si prescinde dalla preventiva autorizzazione della ASL e – pertanto – sono previste deroghe alla procedura ordinaria.

Al riguardo, occorre chiarire che l’urgenza non può essere riferita alla fase acuta della malattia (“acuzie”), che deve essere in ogni caso affrontata sul territorio nazionale.

Comunque, nei casi di urgenza l’autorizzazione della ASL può essere rilasciata in tempo successivo all’effettiva erogazione delle prestazioni sanitarie all’estero. Ovviamente, sarà  il CRR competente a rendere la valutazione sulla sussistenza di presupposti e condizioni nonché il parere in merito alle spese rimborsabili. Le relative domande di rimborso devono essere presentate alla ASL competente, a pena di decadenza del relativo diritto, entro il termine di tre mesi dall’effettuazione della relativa spesa.

Al rientro in Italia, per ottenere il rimborso in assistenza indiretta delle spese effettuate all’estero, l’interessato deve presentare alla ASL una apposita domanda, cui vanno allegate le fatture di spesa quietanzate in originale o altri documenti equipollenti (vistati dal consolato italiano presso lo Stato in cui sono state ricevute le cure) comprovanti i pagamenti effettuati. Successivamente, la ASL – previo parere del CRR – dispone la liquidazione del rimborso nella misura che di seguito tratteremo.

Le spese di carattere strettamente sanitario (onorari professionali, diagnostica, degenza, farmaci, protesi) sostenute presso centri privati sono rimborsabili nella misura dell’80% delle tariffe applicate nelle strutture pubbliche o private non a scopo di lucro.

Quanto alle spese di trasporto o viaggio, quelle sostenute dal paziente sono rimborsate nella misura dell’80% del biglietto ferroviario o marittimo di seconda classe o, anche, aereo in classe turistica; quelle sostenute dall’accompagnatore sono rimborsabili nella stessa misura soltanto in caso di ricovero di ammalati di età minore di 18 anni, nonché di malati non autosufficienti o per i quali il CRR abbia autorizzato l’accompagnatore.

Le spese sostenute per le prestazioni erogate da liberi professionisti operanti presso il centro specialistico estero sono rimborsabili nella misura del 40%.

Nel caso dei malati di cancro (o affetti da altre gravi o rare patologie) che siano riconosciuti portatori di handicap (in base all’articolo 3, comma 3 della Legge 104/1992), le spese di soggiorno dell’assistito e dell’accompagnatore, presso alberghi o strutture collegati con il centro di altissima specializzazione all’estero, sono rimborsabili nel caso in cui il ricovero nel suddetto centro non sia previsto per l’intera durata degli interventi autorizzati.

Nel caso di ospedalizzazione dei suddetti malati in condizioni di disabilità, possono essere rimborsabili le spese di soggiorno dell’accompagnatore, soltanto in presenza di attestazione da parte del centro ospedaliero che certifichi la necessaria presenza dell’accompagnatore durante il periodo di degenza.

Se l’importo delle spese sanitarie (unitamente a quelle di viaggio e soggiorno) rimaste a carico del malato, una volta definito il rimborso nella misura dell’80%, risulta ancora particolarmente elevato, è altresì prevista la possibilità – in considerazione del reddito complessivo del nucleo familiare del malato – di un ulteriore rimborso o concorso da parte dell’ASL relativamente alle spese residuali a carico del malato (vale a dire, la quota residua del 20%).

È importante ribadire che la domanda di rimborso delle spese anticipate all’estero dal malato (comprese quelle residuali) deve essere presentata alla ASL competente entro il termine di tre mesi – a pena di decadenza e salvo forza maggiore – decorrente dal giorno in cui l’ultima spesa, riferita alle prestazioni autorizzate, è stata effettuata.

Inoltre, nel termine di 4 mesi successivi alla fine dell’anno civile durante il quale sono state sostenute le spese per prestazioni sanitarie all’estero, il malato ha diritto di chiedere alla ASL la rideterminazione della misura percentuale di rimborso precedentemente riconosciutagli, nel caso in cui l’importo degli oneri complessivamente sostenuti nel corso del medesimo anno e rimasti a suo carico risulti superiore ad un terzo dell’Indicatore della situazione economica equivalente (ISEE). In tal caso gli spetterà un rimborso nella misura del 95%.

Al malato non abbiente è riconosciuto il diritto – da esercitarsi a mezzo di apposita richiesta alla ASL – ad un acconto sul prevedibile rimborso spettante, anche prima del trasferimento all’estero o del rientro in Italia, in considerazione della particolare entità della presumibile spesa o delle modalità di pagamento in uso presso il centro specialistico estero. In ogni caso, l’acconto non può superare il 70% del rimborso complessivo spettante.

Può rendersi necessario – in base all’andamento della patologia – il proseguimento di cure riabilitative in fasi successive.

In tale evenienza, nel caso in cui l’intervallo temporale intercorrente tra due cicli di cura non sia superiore a un anno, non è richiesta la presentazione della proposta motivata dello specialista e l’ulteriore documentazione medica. Pertanto, la domanda deve essere inoltrata direttamente al CRR, accompagnata dalla proposta del medico di medicina generale (se il malato è rientrato in Italia) o dalla richiesta motivata del centro specialistico estero (se il malato è ancora sottoposto alle cure all’estero).

Il CRR emette il relativo provvedimento entro 30 giorni dalla ricezione della richiesta; in caso di mancata emanazione entro il suddetto termine, la richiesta si intende tacitamente accolta (silenzio-assenso).

Per eventuali cure di mantenimento e controlli (da effettuarsi nuovamente presso i centri di altissima specializzazione all’estero), anche se riferiti ad una precedente autorizzazione, è sempre necessaria la preventiva autorizzazione della ASL competente, previo parere del CRR, secondo la medesime procedura sopra descritta.

Va infine chiarito che in Italia (il cui sistema sanitario è connotato dal criterio della assistenza diretta, in base al quale le prestazioni sanitarie vengono erogate direttamente dalle strutture appartenenti allo stesso servizio oppure da altre strutture convenzionate) non mancano situazioni particolari, come quella esistente nel sistema sanitario della Provincia Autonoma di Bolzano che ha rapporti con cliniche convenzionate situate in Austria, precisamente a Innsbruck e Salisburgo. Presso queste cliniche, dietro preventiva autorizzazione della ASL di appartenenza, il cittadino italiano (bolzanese) può usufruire della prestazione sanitaria diretta (vale a dire, del medesimo tipo di quella di cui avrebbe beneficiato presso le strutture locali); in tal caso, i costi per il ricovero e per la visita sono a totale carico della suddetta Provincia Autonoma.

Avv. Michele Ametrano

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EMERGENZA CORONAVIRUS

In merito all’emergenza coronavirus, la Fondazione Bartolo Longo III Millennio ha disposto un presidio informativo e di supporto per i pazienti oncologici impegnati in cicli di chemioterapia.
Tutti i dettagli sono esposti nella sezione dedicata all’emergenza (CLICCA QUI).

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